Virus del papiloma humano (VPH) (2)

¿Cáncer contagioso?
Según datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, en México el cáncer cervicouterino (CaCU) es el más frecuente de todos los cánceres en mujeres; afecta principalmente a las que tienen entre 25 y 64 años.

Durante el año 2004, en nuestro país murieron 4 245 mujeres por cáncer del cuello de la matriz. A escala mundial, el CaCU es el segundo cáncer más frecuente en mujeres. Pero en algunos países en vías de desarrollo ocupa el primer lugar.

Desde finales de la década de 1980 se sabía de algunos factores de riesgo inusuales para el desarrollo de CaCU, entre ellos que las mujeres que iniciaban su vida sexual a una edad más temprana tenían más riesgo de padecerlo. Otro antecedente importante resultó ser el número de parejas sexuales: a mayor número de compañeros, mayor riesgo de CaCu.

El factor de riesgo más insólito no tenía que ver con la mujer, sino con su compañero varón: las mujeres que tenían relaciones sexuales con un varón que hubiera tenido numerosas parejas presentaban un riesgo incrementado de CaCU.

Es decir, el cáncer de matriz se comporta como si pudiera contagiarse por relaciones sexuales. ¿Se trata entonces de una enfermedad venérea?

Microscopios e ingeniería genética
Existe un método seguro, rápido, no dañino aunque incómodo para determinar la presencia de CaCU en una mujer: el frotis de Papanicolau, que consiste en obtener una muestra de células del cuello de la matriz, que después de teñidas y examinadas al microscopio pueden indicar la presencia de cáncer incluso en etapas tempranas. Dada la posibilidad de encontrar y eliminar mediante cirugía lesiones cancerosas antes de que se diseminen, el Papanicolau ha permitido en los países desarrollados salvar la vida de muchísimas mujeres, así como bajar las tasas de CaCU. En México está disponible en prácticamente todos los establecimientos del Sector Salud. Cuando se realiza correctamente, el Papanicolau representa la mejor estrategia para el diagnóstico oportuno de esta enfermedad. Una de sus limitaciones es que todavía hay muchas mujeres que, por pudor o por cualquier otra causa, postergan la visita al Centro de Salud... a veces, hasta que ya es demasiado tarde para establecer una estrategia efectiva de tratamiento.

Desde fines de la década de 1980 podemos también saber, mediante técnicas relacionadas con la ingeniería genética, si en la muestra de células que obtenemos hay ADN viral presente.

Combinando ambas técnicas, desde 1992 se estableció que, en efecto, la infección por las cepas 16 o 18 del VPH aumenta notablemente el riesgo de desarrollar CaCU. Desde 1999 se considera que la infección por cepas específicas (16,18, 31, 33, 45 y 56) es necesaria para que se desarrolle cáncer de matriz. Es decir, el CaCU sí se relaciona con una infección venérea. Poco a poco, conforme comprendemos mejor las causas de los distintos tipos de cáncer, hemos descubierto otros microrganismos que se asocian también con cánceres (como los virus de la hepatitis B y C, relacionados con el cáncer de hígado; el virus del herpes tipo 8 con el sarcoma de Kaposi; y la bacteria Helicobacter pyloricon el cáncer gástrico).

Las vacunas
Efectiva, relativamente barata y accesible, el cáncer de matriz sigue siendo una importante causa de mortalidad, incluso en los países desarrollados. Tal vez prevenir puede ser más efectivo que diagnosticar pronto; prevenir al menos la infección por las cepas más frecuentemente asociadas con el CaCU.

Lo que nuestro sistema inmune puede reconocer más fácilmente de un virus son las proteínas que envuelven al material genético. Si las proteínas que un virus exhibe externamente no cambian de una "generación" viral a otra, el sistema inmune podrá guardar un "recuerdo" de ellas, activándose de manera más rápida y efectiva en cada encuentro sucesivo con el invasor viral.

Las proteínas externas de los VPH 16 y 18 son suficientemente estables como para intentar desarrollar vacunas por medio de ellas. La idea consiste en copiar mediante ingeniería genética la proteína viral llamada L1. Cuando está presente en cantidades abundantes, L1 se "autoensambla", formando la cubierta exterior del virus, pero sin el ADN que el virus necesita para replicarse. Se trata solamente de partículas semejantes al virus que no infectan, pero pueden inyectarse y activar al sistema inmune, el cual forma anticuerpos que estarán listos para enfrentarse a la invasión auténtica cuando ésta ocurra.

Dos gigantes de la industria farmacéutica internacional, Merck (en México, su nombre es MSD) y GlaxoSmithKline (GSK), están preparados para lanzar al mercado sus respectivas vacunas, con mínimos efectos secundarios. Por lo pronto, MSD parece haber logrado una ventaja momentánea: su vacuna ya fue aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos en los Estados Unidos y por la Secretaría de Salud en México; al parecer, estará disponible en nuestro país desde septiembre de 2006.

Algunas características inusuales y polémicas de la vacuna contra el VPH la han colocado en el ojo del huracán. Gardasil, el producto desarrollado por los laboratorios MSD, protege específicamente contra cuatro cepas del VPH: las cepas 16 y 18, responsables del 70% de los casos de CaCU; y las cepas 6 y 11, responsables del 90% de los casos de papilomas o verrugas genitales. Esto quiere decir que una mujer que se aplique la vacuna antes de iniciar su vida sexual y logre la máxima protección posible, todavía tendrá riesgo de contraer cualquiera de las otras cepas que pueden causar cáncer, responsables del 30% de los casos de CaCU. La protección que ofrece Cervarix, de GSK, es específica para las cepas oncógenas 16 y 18 del VPH; no actúa contra las cepas que causan verrugas comunes.

El efecto pleno de las medidas preventivas en contra de enfermedades infecciosas no consiste sólo en proteger individualmente a las personas: una vacuna es mucho más efectiva cuando se logra inmunizar a un gran porcentaje de la población susceptible a la enfermedad, de manera que los no vacunados (que serán pocos en el caso ideal) tengan de todas formas menos riesgo de contagiarse.

Por eso es un poco desconcertante una vacuna que se aplica a un solo sexo. Tanto hombres como mujeres padecen la infección por VPH; naturalmente, sólo las mujeres pueden desarrollar CaCU. En la medida en que las mujeres (exactamente igual que los varones) adquieren el virus a partir del contacto sexual con otras personas, incluso con las de su mismo sexo, una estrategia global de prevención requeriría incluir en sus programas a ambos sexos y a todas las orientaciones sexuales. Pronto veremos publicadas recomendaciones para la aplicación de la vacuna en hombres, pero por el momento la vacuna sólo está autorizada para usarse en mujeres.

Las personas a las cuales se dirige la vacuna son las mujeres con edades entre los nueve y los 26 años. Seguramente más de un padre o madre de familia sentirá resistencia a vacunar a sus hijas de nueve años contra una enfermedad de transmisión sexual, lo que será un factor más que dificultará lograr pronto altas tasas de vacunación.

Las dos vacunas que están por llegar al mercado son el resultado de muchos años de trabajo y millones de dólares invertidos en investigación. Es natural que los laboratorios busquen la forma de recuperar el gasto que hicieron. Por lo pronto, las tres dosis de Gardasil, que deben aplicarse en un lapso de seis meses para obtener el máximo efecto protector posible, costarán al público alrededor de 360 dólares estadounidenses, o 4 000 pesos, equivalentes, aproximadamente, a 85 días de salario mínimo general en México. Es muy importante entonces recordar que en la mayoría de los países desarrollados se ha logrado disminuir la incidencia de CaCU utilizando el Papanicolau. Dado que ninguna de las dos vacunas protege contra todas las cepas de VPH capaces de producir CaCU, sigue siendo válida la recomendación de practicar el Papanicolau con regularidad a todas las mujeres en edad reproductiva y después de ella.

Otras estrategias de prevención
Si el VPH se trasmite exclusivamente por vía sexual, las personas que decidan no tener vida sexual no contraerían nunca la infección. Además, quienes elijan iniciar su vida sexual con una persona que también la esté iniciando en ese momento, y sean fieles toda la vida, tampoco tendrían forma de contraer el VPH ni otras ETS. Para la mayoría de las personas ni la abstinencia ni el tener un solo compañero sexual durante toda la vida son opciones realistas. Afortunadamente, todavía nos queda como estrategia preventiva el uso del condón en todos los contactos genitales.

Es claro que el condón no protege infaliblemente contra las ETS. Al igual que otras medidas de prevención, es muy difícil vigilar que se use correcta y constantemente. Y en ocasiones falla. Durante mucho tiempo se pensó que el condón masculino, a pesar de ser efectivo contra varias ETS y como método anticonceptivo, no protegía en absoluto contra la infección por VPH.

Pero ahora comienza a surgir evidencia a favor del uso del condón como estrategia de prevención incluso contra el esquivo VPH. Un estudio reciente, llevado a cabo en mujeres estudiantes de la Universidad de Washington, mostró que las chicas cuyos compañeros sexuales utilizan condón antes de cada contacto genital tienen tasas de infección por VPH considerablemente más bajas que aquéllas cuyos compañeros lo utilizan sólo en algunas ocasiones. Esto sugiere que el uso correcto y constante del condón antes de cada contacto genital sí previene de manera efectiva la trasmisión de hombre a mujer del virus del papiloma humano. Ojalá estudios futuros confirmen estos datos.

El abanico de estrategias de prevención se ensancha: abstinencia, fidelidad, condón, vacunas, educación sexual. También contamos con la posibilidad de detección temprana mediante el Papanicolau y, ¿quién sabe?, tal vez muy pronto dispongamos incluso de medicamentos antivirales efectivos y baratos, de aplicación local. Cada vez más, las decisiones acerca de nuestra propia vida sexual serán guiadas por el conocimiento y la convicción, y no por el temor.